診断書、証明書等の受付・発行について

診断書、証明書等の受付・発行について

受付場所：総合受付２　文書受付

受付時間：月曜日～金曜日/（土曜日）　8：30～16：00/（8：30～11：30）

※日曜・祝日は受付しておりません。作成には２週間程度要します。

1. お申込み方法

■ 窓口申込み

• • 総合受付２

    文書受付に設置されている「診断書・証明書等発行申込書」をご記入のうえお申込みください。

   

  お申込みの際に必要なものは下記のとおりです。

  • ご本人の場合
    ・診察券
    ・ご本人と確認できる書類
    ・申込文書の原本用紙
  • ご家族の場合
    ・診察券
    ・ご本人と確認できる書類
    ・申込文書の原本用紙
    ・「委任状」（原本）
    （注）委任状は任意の書式で結構です。
  • 保険会社の方やご家族以外の方の場合
    ・診察券のコピー
    ・ご本人と確認できる書類
    ・申込文書の原本用紙
    ・お申込みされる方の名刺（保険会社の方）
    ・「委任状」（原本）
    （注）委任状は任意の書式で結構です。

   

  ご本人と確認できる書類は、健康保険証・資格確認書・医療券・運転免許証・マイナンバーカード・パスポート等です。

   

  ■ 郵送申込み

  ご来院が難しい方には郵送でのお申込みをご案内しております。下記のものを準備していただき当院 文書受付宛へご郵送ください。

   

  郵送でのお申込みの際に必要なものは下記のとおりです。

  • ご本人の場合
    ・「診断書・証明書等発行申込書」
    （注）診断書・証明書等発行申込書は必要項目が記載されていれば任意の書式で結構です。
    ・診察券のコピー
    ・ご本人と確認できる書類
    ・申込文書の原本用紙
    ・返信用封筒（切手を貼付し宛先をご記載ください）
  • ご家族の方の場合
    ・「診断書・証明書等発行申込書」
    （注）診断書・証明書等発行申込書は必要項目が記載されていれば任意の書式で結構です。
    ・診察券のコピー
    ・ご本人と確認できる書類のコピー
    ・申込文書の原本用紙
    ・お申込みされる方ご本人の確認できる書類のコピー
    ・「委任状」（原本）
    （注）委任状は任意の書式で結構です。
    ・返信用封筒（切手を貼付し宛先をご記載ください）
  • 保険会社の方やご家族以外の方の場合
    ・「診断書・証明書等発行申込書」
    （注）診断書・証明書等発行申込書は必要項目が記載されていれば任意の書式で結構です。
    ・診察券のコピー
    ・ご本人と確認できる書類のコピー
    ・申込文書の原本用紙
    ・お申込みされる方ご本人の確認できる書類のコピー
    ・お申込みされる方の名刺（保険会社の方）
    ・「委任状」（原本）（注）委任状は任意の書式で結構です。
    ・返信用封筒（切手を貼付し宛先をご記載ください）
    
    

2. お申込み前にご確認いただきたい内容について

• 証明する入院の期間

• 証明する通院の期間

• 証明期間中の以下の項目
  ・手術の有無
  ・放射線治療の有無
  ・化学療法、ホルモン療法の有無
  ・先進医療、治験、自費診療の有無

〈診断書の種類によっては上記以外にも必要なものや確認事項がございます〉

• 傷病手当金申請書
  勤務先へ労務不能期間の確認をお願いいたします。労務不能期間経過後でないと受付ができませんのでご了承ください。

• 臨床調査個人票
  新規・更新共にご記入いただく箇所・確認事項があるため窓口申込みをお願いします。

• 身体障害者診断書・意見書
  証明する障害の種類
  （注１）お申し込み前に主治医にご相談ください。
  （注２）「肢体不自由」をお申し込みの方は、計測が必要なため窓口申込みとなります。
  （注３）「呼吸器機能障害」をお申し込みの方は、別途、呼吸機能検査と血液ガス検査が必要となる場合がございます。
  （注４）「心臓機能障害」をお申し込みの方は、別途、医師の診察と検査が必要な場合がございます。
  （注５）「腎臓機能障害」をお申し込みの方は、確認を要する書類があるため窓口申込みをお願いします。

• 障害年金診断書
  受診状況等証明書のコピー（未記入のものではなく、最初に受診した医療機関で記載してもらったものをご用意ください）
  ・現症日（年金事務所で指定の日付）
  （注１）最後に受診した日から日数が経過していると診察が必要な場合がございますので、お申し込み前に主治医にご相談ください。
  （注２）「肢体の障害用」をお申し込みの方は、別途、医師の診察と検査が必要な場合がございます。
  （注３）「呼吸器疾患の障害用」をお申し込みの方は、別途、呼吸機能検査と血液ガス検査が必要となる場合がございます。

• 特別児童扶養手当認定診断書
  初診日（症状が出た時に初めて受診した日付、他院での初診日を含む）
  現症日（住所地の自治体で指定の日付）

3. お支払方法

• 料金は先払いとなります。
  ・窓口申込みの方は文書お渡し日にお支払いをお願いします。
  ・郵送申込みの方は文書完成後に請求書を送付させていただきますので、お振り込みをお願いします。この時点でのキャンセルは行えませんのでご注意ください。入金確認後、文書と領収書を発送させていただきます。

4. 注意事項

• 文書の作成には２週間ほどのお時間をいただいております。
  内容によってはさらにかかる場合もありますので、あらかじめご了承ください。特に手術を受けた方は、病理診断確定後の作成となりますので、それ以上の期間を要する場合があります。余裕をもってお申し込みください。
  ・診断書は医師の判断で作成しておりますので、ご希望の内容に沿えない場合がございます。
  ・入院中の方は退院日が決まってからお申込みをお願いいたします。
  ・放射線治療の証明をご希望される方は、一連の治療が終了したらお申し込みください。
  ・文書の料金を郵送にて当院へ送らないようお願いします。
  ・郵送でのお申込みの場合は医師宛ではなく、当院 文書受付 宛へご郵送ください。
  ・医師作成後の加筆・訂正については、新たに料金をいただいております。また、申し込み後のキャンセルについても、料金の返金には応じられません。
  ・患者様本人が亡くなられている場合、追加の確認書類をご提出いただく必要がございますので、文書受付にお問い合わせください。

5. 主な診断書の料金

• こちら「文書料一覧」をご覧ください。

6. 問い合わせ先・郵送先

• 問い合わせ先：03-3979-3611（代表番号） 音声ガイダンス3　文書受付
• 郵送先：〒179-0072　東京都練馬区光が丘2-5-1　練馬光が丘病院 文書受付

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