施設基準

５．関東厚生局長への届出事項に関する事項

※　基本診療料の施設基準等に係る届出

地域歯科診療支援病院歯科初診料

歯科外来診療医療安全対策加算2

歯科外来診療感染対策加算３

歯科診療特別対応連携加算

一般病棟入院基本料1

総合入院体制加算3

救急医療管理加算

超急性期脳卒中加算

診療録管理体制加算１

医師事務作業補助体制加算1

急性期看護補助体制加算

看護職員夜間配置加算

療養環境加算

重症者等療養環境特別加算

無菌治療室管理加算１

無菌治療室管理加算２

栄養サポートチーム加算

医療安全対策加算1

　当院では、職員一人一人が研修・教育などを受け医療安全の意識を深めるとともに、病院全体で安全管理に関する組織体制の確立を目指しております。具体的取り組みとしては、医療安全管理室、相談窓口を設置して事故防止、安全な医療の確保に努め、患者さまが安心して 安全な医療を受けられるよう、医療安全管理指針を定め取り組んでいます。

感染対策向上加算1

　患者様やご家族、当院のスタッフ、その他来院者などを感染症の危険から守り、安全に過ごしていただくため、感染防止対策に積極的に取り組んでいます。感染防止のため、患者様にはご不便をおかけすることもあるかと思いますが、何卒ご理解のほどよろしくお願いいたします。

患者サポートチーム体制充実加算

ハイリスク妊娠管理加算

ハイリスク分娩管理加算

後発医薬品使用体制加算1

バイオ後続品使用体制加算

病棟薬剤業務実施加算１

病棟薬剤業務実施加算２

データ提出加算

入退院支援加算

せん妄ハイリスク患者ケア加

精神疾患診療体制加算

地域医療体制確保加算

地域歯科診療支援病院入院加算

特定集中治療室管理料１

ハイケアユニット入院医療管理料１

小児入院医療管理料２

回復期リハビリテーション病棟入院料3

短期滞在手術等基本料１

 

※　特掲診療料の施設基準等に係る届出

心臓ペースメーカー指導管理料の注５に規定する遠隔モニタリング加算

喘息治療管理料

糖尿病合併症管理料

がん性疼痛緩和指導管理料

がん患者指導管理料イ

がん患者指導管理料ロ

がん患者指導管理料ハ

がん患者指導管理料ニ

糖尿病透析予防指導管理料

乳腺炎重症化予防ケア・指導料

婦人科特定疾患治療管理料

二次性骨折予防継続管理料１

二次性骨折予防継続管理料３

下肢創傷処置管理料

院内トリアージ実施料

夜間休日救急搬送医学管理料の注３に規定する救急搬送看護体制加算

外来腫瘍化学療法診療料1

連携充実加算

外来腫瘍化学療法診療料の注９に規定するがん薬物療法体制充実加算

ニコチン依存症管理料

がん治療連携指導料

ハイリスク妊産婦連携指導料１

薬剤管理指導料

検査・画像情報提供加算及び電子的診療情報評価料

医療機器安全管理料１

医療機器安全管理料２

歯科治療時医療管理料

救急患者連携搬送料

在宅療養後方支援病院

持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる 場合）及び皮下連続式グルコース測定

骨髄微小残存病変量測定

BRCA1／２遺伝子検査

先天性代謝異常症検査

ＨＰＶ核酸検出及びＨＰＶ核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）

ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２核酸検出を含まないもの）

検体検査管理加算(Ⅰ)

検体検査管理加算(Ⅳ)

心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算

ヘッドアップティルト試験

神経学的検査

小児食物アレルギー負荷検査

ＣＴ透視下気管支鏡検査加算

有床義歯咀嚼機能検査１のロ及び咀嚼能力検査

有床義歯咀嚼機能検査２のロ及び咬合圧検査

画像診断管理加算１

画像診断管理加算２

遠隔画像診断

ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影

冠動脈ＣＴ撮影加算

心臓ＭＲＩ撮影加算

乳房ＭＲＩ撮影加算

小児鎮静下ＭＲＩ撮影加算

頭部ＭＲＩ撮影加算

全身ＭＲＩ撮影加算

抗悪性腫瘍剤処方管理加算

外来化学療法加算１

無菌製剤処理料

心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ)

脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)

運動器リハビリテーション料(Ⅰ)

呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ)

歯科口腔リハビリテーション料２

医科点数表第２章第９部処置の通則の５に掲げる処置の休日加算１

医科点数表第２章第９部処置の通則の５に掲げる処置の時間外加算１

医科点数表第２章第９部処置の通則の５に掲げる処置の深夜加算１

人工腎臓

導入期加算１

透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算

下肢末梢動脈疾患指導管理加算

組織拡張器による再建手術（乳房（再建手術）の場合に限る。）

椎間板内酵素注入療法

脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術

緑内障手術（緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び水晶体再建術併用眼内ド レーン挿入術）

乳癌センチネルリンパ節加算１及びセンチネルリンパ節生検（併用）

乳癌センチネルリンパ節加算２及びセンチネルリンパ節生検（単独）

ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）

食道縫合術（穿孔、損傷）（内視鏡によるもの）、内視鏡下胃、十二指腸穿孔瘻孔 閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、 結腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるも の）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるも の）、腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）

経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）

胸腔鏡下弁形成術

胸腔鏡下弁置換術

経カテーテル弁置換術（経心尖大動脈弁置換術及び経皮的大動脈弁置換術）

不整脈手術 左心耳閉鎖術（胸腔鏡下によるもの）

ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術

ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術（リードレスペースメーカー）

両心室ペースメーカー移植術（心筋電極の場合）及び両心室ペースメーカー交換術 （心筋電極の場合）

両心室ペースメーカー移植術（経静脈電極の場合）及び両心室ペースメーカー交換術（経静脈電極の場合）

植込型除細動器移植術（心筋リードを用いるもの）及び植込型除細動器交換術（心 筋リードを用いるもの）

植込型除細動器移植術（経静脈リードを用いるもの又は皮下植込型リードを用いる もの）、植込型除細動器交換術（その他のもの）及び経静脈電極抜去術

両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（経静脈電極の場合）及び両室ペー シング機能付き植込型除細動器交換術（経静脈電極の場合）

両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（経静脈電極の場合）及び両室ペー シング機能付き植込型除細動器交換術（経静脈電極の場合）

大動脈バルーンパンピング法（ＩＡＢＰ法）

経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの）

腹腔鏡下胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔 鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））

腹腔鏡下噴門側胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下噴門側胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるも の））

腹腔鏡下胃全摘術（単純全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔 鏡下胃全摘術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））

バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術

腹腔鏡下膵腫瘍摘出術

腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術

早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術

腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術

腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

体外式膜型人工肺管理料

医科点数表第２章第10部手術の通則の12に掲げる手術の休日加算１

医科点数表第２章第10部手術の通則の12に掲げる手術の時間外加算１

医科点数表第２章第10部手術の通則の12に掲げる手術の深夜加算１

医科点数表第２章第10部手術の通則の16に掲げる手術

周術期栄養管理実施加算

再製造単回使用医療機器使用加算

輸血管理料Ⅰ

輸血適正使用加算

人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算

胃瘻造設時嚥下機能評価加算

麻酔管理料（Ⅰ）

麻酔管理料（Ⅱ）

放射線治療専任加算

外来放射線治療加算

高エネルギー放射線治療

１回線量増加加算

強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）

画像誘導放射線治療（ＩＧＲＴ）

体外照射呼吸性移動対策加算

定位放射線治療

定位放射線治療呼吸性移動対策加算

病理診断管理加算２

悪性腫瘍病理組織標本加算

クラウン・ブリッジ維持管理料

看護職員処遇改善評価料（５３）

外来・在宅ベースアップ評価料（Ｉ）

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）

入院ベースアップ評価料（６０）

酸素の購入単価

 

 

６．入院時食事療養（Ⅰ）・入院時生活療養（Ⅰ）

　当院は、入院時食事療養費に関する特別管理により食事の提供を行っており、療養のための食事は管理栄養士の管理の下に、適時適温（夕食については午後６時以降）で提供しております。

 

 

７．医療情報取得加算に関する事項

　当院はマイナンバーカードによる保険証（マイナ保険証）の利用により、質の高い医療提供に努 めている医療機関です。 患者様よりお預かりした、受診歴、薬剤情報、特定健診情報、その他必要な診療情報は適切に 管理・活用し、診察を行います。マイナ保険証によるオンライン資格確認のご利用に、ご理解とご協力をお願いいたします。

 

 

８．明細書の発行状況に関する事項

【個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書】の発行について

　当院では、医療の透明化や患者への情報提供を積極的に推進していく観点から領収証の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書（外来・入院医療費明細書）を無料で発行することとしております。また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、明細書を無料で発行することと致しました。

　なお、明細書には使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されておりますのでその点をご理解いただき、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨をお申し出ください。

 

 

９．入院期間が１８０日を超える入院に関する事項

　当院では、入院期間が通算対象１８０日を超えた患者さん（別に厚生労働大臣が定める状態にある患者さんを除く）について、選定療養に係る負担金として、健康保険の一部負担金とは別に厚生労働大臣が定めるものに１００分の１５を乗じた点数に 1 点１０円を計上し、１００分の１０８を乗じて得た額を費用請求します。

 

 

１０．保険外負担に関する事項

　当院では、個室使用料、証明書・診断書、紙おむつ代などにつきまして、その利用日数に応じた実費のご負担をお願いしております。

※ ご不明な点については、医事課へお問い合わせ下さい。

（１）特別療養環境の提供

 

（２）診断書・証明書料

文書名	金額（税込）
普通診断書	3,300円
生命保険診断書	6,600円
入院証明書	6,600円
自賠責診断書	6,600円
自賠責証明書	6,600円
治癒証明書	3,300円
出生証明書	3,300円
死亡診断書（死亡届）	3,300円
死亡診断書（２週間以降）	3,300円
英文診断書	11,000円
入院証明書（事務発行）	1,100円
通院証明書（事務発行）	1,100円
領収証明書	1,100円
裁判所提出用診断書（一連）	11,000円

 

（３）その他

	金額（税込）
オムツ（大人）Mサイズ	132円
オムツ（大人）Lサイズ	147円
すっきりフィット薄型パンツ	64円
尿取りパッド	17円
新生児オムツSサイズ	25円
新生児オムツMサイズ	31円
新生児オムツLサイズ	43円
Tパンツ	220円
T字帯	418円
腹帯	1,150円
人工肛門（ストマ）	1,000円
ナプキンMサイズ	21円
ナプキンLサイズ	21円
妊娠反応・検査	1,100円
TVカード代	1,000円
QUOカード代	3,000円
付き添い食　１食	500円
付き添いベッド使用料　１日	550円
診察券再発行代	220円

 

（４）初診・再診に係る費用の徴収

他の保険医療機関等からの紹介によらず、当院に直接来院した場合については初診に係る費用「初診時特定療養費」として７，７００円（歯科：５，５００円）を徴収することになります。

〇次のような場合は「初診」として取り扱い、「初診時特定療養費」をご負担いただきます。

・紹介状をお持ちでない初診の方

〇次に該当される方は「初診時選定療養費」をご負担いただきません。

・他の医療機関より紹介状をお持ちいただいた初診の方

・救急車などで来院し、緊急の診療が必要な方

・特定疾患など各種公費負担制度受給対象の方

・生活保護法による医療扶助の対象となられている方

・労働災害・公務災害で受診の方

症状が安定し、医師が他の医療機関へ紹介できると判断し、文書により紹介を行った後、引き続き患者さまの意思で当院を受診される場合も再診に係る費用「再診時選定療養費」として３，３００円（歯科：２，０９０円）を徴収することになります。

 

 

１１．特掲診療料の施設基準（手術）に関する院内掲示

医科点数表第２章第10部手術の通則の５及び６に掲げる手術の件数  （令和6年1月～令和6年12月）

・区分１に分類される手術

ア	頭蓋内腫瘤摘出術等	12
イ	黄斑下手術等	36
ウ	鼓室形成手術等	0
エ	肺悪性腫瘍手術等	85
オ	経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼等	166

 

・区分２に分類される手術

ア	靭帯断裂形成手術等	7
イ	水頭症手術等	17
ウ	鼻副鼻腔悪性腫瘍手術等	0
エ	尿道形成手術等	64
オ	角膜移植術	0
カ	肝切除術等	4
キ	子宮附属器悪性腫瘍等手術等	1

 

・区分３に分類される手術

ア	上顎骨形成術等	0
イ	上顎骨悪性腫瘍等手術等	0
ウ	バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術	0
エ	母指化手術等	0
オ	内反足手術等	0
カ	食道切除再建術等	4
キ	同種死体腎移植術等	0

 

・区分４に分類される手術

胸腔鏡化・腹腔鏡下手術等

514

 

・その他の区分に分類される手術

ア	人工関節置換術	40
イ	乳児外科施設基準対象手術	0
ウ	ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術	50
エ	冠動脈、大動脈バイパス移植術（人工心肺を使用しないものを含む。）及び対外循環を要する手術	93
オ	経皮的冠動脈形成術
	急性心筋梗塞に対するもの	10
	不安定狭心症に対するもの	15
	その他もの	45
	経皮的冠動脈粥腫切除術	0
	経皮的冠動脈ステント留置術
	急性心筋梗塞に対するもの	45
	不安定狭心症に対するもの	69
	その他もの	168

 

 

１２．当院は後発医薬品（ジェネリック）に関して積極的に取り組んでおります。

　後発医薬品（ジェネリック）の使用を促進することによって、以下のメリットが生じます。

（１）患者さまの薬剤費の自己負担の軽減

（２）医療の質を落とすことなく、医療の効率化(医療費の削減)を図ること

 

 

１３．院内における喫煙

　当院では受動喫煙対策義務を定めた健康増進法に基づき、敷地内全面禁煙（電子タバコを含む）とさせていただきます。ご来院の皆様方にはご理解ご協力の程よろしくお願いいたします。

 

 

１４．入院時食事療養費

入院時食事療養費の標準負担額は下記の通りになります。

	窓口負担額（１食）
一般所得	490円（※）
低所得Ⅱ （住民税非課税）	230円
低所得Ⅰ （住民税非課税で一定所得以下）	110円

※難病患者・小児慢性特定疾患者は、一般所得であっても窓口負担額に変更はございません。